Reforma sektora zdravstva u Bosni i Hercegovini

5.1. O reformi sektora zdravstva u Reformskoj agendi za BiH

Sporazum za rast u Bosni i Hercegovini (Compact for Growth), kao osnovni dokument prezentiran od strane Ureda Specijalnog predstavnika EU u BiH iz kojeg će se kasnije, uz saradnju entitetskih vlada, razviti Reformska agenda, problem zdravstva tretirao je u sklopu šireg konteksta reforme socijalnog sektora u BiH.

Radi se o reformama koje su već duže vremena bile „na čekanju“. Iako su postojali strateški dokumenti entiteta (u BiH zdravstvo je i regulisano na entitetskom nivou, dok državni nivo ima koordinacionu ulogu), glavni zagovarač reformi bio je zapravo Ured Svjetske banke u Bosni i Hercegovini.

Stoga ne čudi da je nakon što su vlade u BiH na osnovu Sporazuma za rast usvojile Reformsku agendu, u istoj sadržana odrednica da će „vlade entiteta, kantona i Brčko distrikta tražiti tehničku pomoć od Svjetske banke za reformu zdravstvenog sektora.“

Osnovni pravac ove refome trebao bi biti rješavanje nagomilanih dugova zdravstvenog sektora i poboljšanje konkurentnosti privrede kroz smanjenje stope opterećenja poslodavaca nivoom izdvajanja za zdravstveni sektor. Od konkretnih mjera, navodi se potreba da se povećane akcize na duhan i alkohol usmjere prema zdravstvenim fondovima entiteta i Brčko distrikta BiH.

Važno je napomenuti kao i u drugim sektorima, npr. obrazovanju, da je zdravstvo u Bosni i Hercegovini također veoma fragmentirano sa velikim brojem ministarstava, zavoda za javno zdravstvo i fondova zdravstvenog osiguranja.

Vijeće ministara BiH i vlade entiteta izradile su i operativne dokumente pod nazivom Program ekonomskih reformi (Economic Reform Programme) i Akcioni plan za provođenje Reformske agende. U ovim se dokumentima, pitanje reforme zdravstvenog sektora različito tretira. Vlada FBiH ga pominje u kontekstu potrebe za uvođenjem vanbudžetskog Fonda zdravstvenog osiguranja u budžet, a Vlada RS se u svom Programu ekonomskih reformi mnogo detaljnije pozabavila ovim pitanjem, ističući s jedne strane potrebu za smanjenjem opterećenja na plate kroz izdvajanja za doprinose za Fond zdravstvenog osiguranja, a s druge strane porast hroničnih oboljenja i kardiovaskularnih oboljenja kao izazov s kojim se suočava ne samo zdravstveni sektor, već i građani tog entiteta.

U smislu zakonodavstva, Vlada FBiH i u 2016. i u 2017. godini se, prema svojim programima rada opredijelila za izradu Nacrta zakona o finansijskoj konsolidaciji javno-zdravstvenog sektora u Federaciji Bosne i Hercegovine, Nacrta zakona o liječenju neplodnosti biomedicinski potpomognutom oplodnjom, Nacrta zakona o kontroli i ograničenoj upotrebi duhana, duhanskih i ostalih proizvoda za pušenje (redovni postupak) i Zakona o biocidima, no u tom smislu nije postigla gotovo nikakav uspjeh. U Parlamentu Federacije BiH Zakon o ograničenoj upotrebi duhana je još uvijek u proceduri, no ovaj zakon nije predstavljao niti refomski cilj iz agende, niti uslov za implementaciju EU acquisa, bar u ovoj fazi integracija tako da, iako njegovo usvajanje pozdravljamo u smislu značaja koji će dugoročno imati na javno zdravlje u FBiH putem smanjenja  troškova zdravstvene zaštite za lica koja boluju od bolesti u vezi sa konzumiranjem duhanskih prerađevina, isti, ipak, ne možemo ocijeniti kao značajan reformski iskorak.

Ali, kako za RS, tako i za FBiH izazov finansijske konsolidacije zdravstvenog sektora uz istovremeno smanjivanje poreskih izdvajanja za zdravstvene fondove (s ciljem jačanja konkurentnosti privrede), povezan je sa podizanjem stope poreza na dodanu vrijednost (PDV) sa 17% na 19%, o čemu vlade entiteta ne mogu da se usaglase ni jedna sa drugom, a ni sa Međunarodnim monetarnim fondom koji se plaši da će ovakva mjera dovesti u pitanje budžetsku stabilnost BiH, i predstavljati udar na potrošnju najsiromašnijih građana koji bi ovaj rast poreza najviše osjetili.

U svakom slučaju, moramo primijetiti da rješavanje ovog interdisciplinarnog pitanja zahtijeva blisku saradnju finansijskih i zdravstvenih stručnjaka, za koju, sa punom sigurnošću, možemo utvrditi da trenutno nedostaje.

Paralelno sa tim, građani u oba entiteta trenutno se suočavaju sa odlivom medicinskih kadrova, osobito specijalista i subspecijalista na nivoima sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite koji, ukoliko nastavi ovim tempom, prijeti da dovede u pitanje funkconisanje zdravstvenog sektora. Pacijenti se suočavaju sa dugačkim listama čekanja za dijagnostičke preglede, te sa neravnomjernom zdravstvenom zaštitom, ovisno o tome u kojem kantonu odnosno gradu imaju prebivalište. Država bi trebalo da osigura sredstva za univerzalnu pokrivenost stanovništva zdravstvenim osiguranjem.

I oni građani koji imaju zdravstveno osiguranje, kao što je slučaj u Bihaću i Sarajevu, dužni su da participiraju u troškovima liječenja kako bi obezbijedili zadovoljavajući stepen zdravstvene zaštite. Trenutna praksa smanjenja troškova medicinskih ustanova očigledno ide na štetu interesa građana, o čemu svjedoče i mnogi ljekari i pacijenti. Istovremeno, dolazi do procvata privatnih zdravstvenih institucija i outsourcinga usluga stomatološke zdravstvene zaštite (za sada, samo u Kantonu Sarajevo), zbog čega postoji opravdana bojazan da će i buduća reforma zdravstvenog sektora pogodovati samo građanima veće platežne moći.

5.2. Preporuke za uspjeh reformi u sektoru zdravstva u BiH

Finansijska konsolidacija zdravstvenog sektora u BiH: Nagomilana dugovanja zdravstvenih fondova i zdravstvenih ustanova zahtjevaju plan reorganizacije i ušteda u sektoru zdravstva. U posljednje tri godine uštede koje su napravljene u zdravstvenim ustanovama su za svaku pohvalu, ali one ne bi smjele biti uštede „preko leđa“ pacijenata odnosno korisnika zdravstvenih usluga. Vlade moraju razmotriti finansiranje zdravstvenog sektora u cjelini odnosno reorganizaciju, ili čak ukidanje fondova zdravstvenog osiguranja. Mora se prekinuti s praksom gomilanja dugovanja po osnovu zdravstvenih doprinosa od strane institucija i firmi u vlasništvu entiteta i kantona.[1]

Prava pacijenata: Zakonodavni okvir zdravstvenog sektora u FBiH i u RS sadrži zakone o pravima pacijenata[2] i zakone o zdravstvenoj zaštiti, koji sadrže ekstenzivan spisak prava pacijenata, usklađen sa praksom u regionu. Međutim, prijave, kao i inspekcijski nadzor koji je po ovom zakonu dužno da vrši Federalno ministarstvo zdravstva, odnosno kantonalna ministarstva zdravstva i Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske za sada nemaju za posljedicu kažnjavanje zdravstvenih institucija i odgovornih lica u zdravstvenim institucijama za kršenje odredbi ovog zakona. Stoga, preporučujemo pojačan nadzor zdravstvenih institucija od strane nadležnih ministarstava te pojačan parlamentarni nadzor kantonalnih i federalnih komisija. Pravo na zdravstvenu zaštitu pacijenata u FBiH značajno ovisi o kantonu u kojem se nalaze. Ovo je vidljivo kako iz esencijalne liste lijekova kao dokumenta koji utvrđuje participaciju troškova zavoda za zdravstveno osiguranje u nabavci lijekova, a koji varira od kantona do kantona, tako i iz činjenice da pravo na zdravstvenu zaštitu pacijent ne može ostvariti u kantonu u kojem nema prebivalište. Svjesni smo da postoji opravdana bojazan zbog mogućnosti zloupotrebe promjene prebivališta radi ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu, no imajući u vidu javni interes ostvarenja prava na zdravstvenu zaštitu građana, smatramo da nema razloga zašto građanin FBiH nema pravo na  zdravstvene usluge u kantonu koji nije onaj u kojem ima prebivalište jer bi to pravo, kao poreski obveznik, trebao da ostvaruje. Stoga, smatramo da je rješenje ovog problema u saradnji zdravstvenih fondova kantona, odnosno u angažmanu institucija FBiH na uspostavljanju ove saradnje, tj. da uplaćena sredstva zdravstvenog osiguranja, prate pacijenta.

Fondove solidarnosti u u oba entiteta u cilju liječenja teško oboljelih u inostranstvu je neophodno pojačati putem uvođenja posebnih akciza na duhan i alkohol. Ovaj prijedlog već je postojao u samoj Reformskoj agendi, ali nije usvojen zbog političkog protivljenja.

Ljekarske komore: Ljekarske i stomatološke komore moraju učiniti dodatne napore na profesionalnoj samoregulaciji ljekarske i stomatološke profesije, što bi doprinijelo povećanju standarda u radu, te osiguralo bolju mobilnost zdravstvenog kadra. Treba razmotriti mogućnost donošenja zakona o profesionalnoj samoregulaciji, čime bi se unaprijedio način pružanja usluga. Neophodno je i da dođe do uspostavljanja federalnih ljekarskih komora u onim oblastima u kojima nisu uspostavljene.

Agencije za kvalitet i akreditacije u zdravstvu: Entitetske agencije za kvalitet i akreditaciju u zdravstvu se bave unapređenjem kvaliteta rada zdravstvenih ustanova na način da prate poštovanje određenih standarda u radu zdravstvenih ustanova. Ako ustanove ispunjavaju te standarde, onda bivaju akreditovane kod agencija za kvalitet i akreditaciju. No, ono što nedostaje je jasnija veza između procesa monitoringa kvalitete i evaluacije djelovanja zdravstvenih ustanova sa unapređenjem sistema zdravstvene zaštite. Nedostaje, takođe, i jasna veza između nedostataka uočenih u procesu akreditacije i evaluacije, i djelovanja entitetskih ministarstava zdravstva na planiranju budžeta i razvojnih projekata, koji za cilj imaju uklanjanje nedostataka. Ministarstva zdravstva ne pružaju adekvatnu finansijsku podršku medicinskim ustanovama koje prolaze, ili su prošle kroz proces akreditacije, kao ni agencijama za kvalitet i akreditaciju u zdravstvu.

Ove agencije treba da bude finansirane iz budžetskih sredstava, a valjalo bi razmisliti i o  organizaciji Agencije za kvalitet i akreditacije u zdravstvu na državnom nivou, s ciljem usklađivanja kvalitete i standarda zdravstvenih usluga u BiH.

Primarna zdravstvena zaštita:  U primarnoj zdravstvenoj zaštiti koja obuhvata tim stručnjaka (u našem zdravstvenom sistemu to su najčešće timovi porodične/obiteljske medicine) zaduženih za većinu potreba pojedinca vezanih uz zdravlje, neophodno je učiniti značajne promjene. Primarna zdravstvena zaštita ima centralnu ulogu u koordinaciji i kontinuiranosti zdravstvene brige za pacijente, odnosno primarna zdravstvena zaštita je kontrola ulaska pacijenata u zdravstveni sistem. Zbog svega toga, primarna zdravstvena zaštita predstavlja mjesto gdje se uštede u finansijskom sistemu zdravstva ne smiju i ne mogu ostvarivati na račun pacijenata. U pojedinim gradskim sredinama ljekari koji rade u primarnoj zdravstvenoj zaštiti su preopterećeni radom i stoga nisu u stanju pružati kvalitetne zdravstvene usluge pacijentima. Naglasak treba biti na kvalitetu rada timova porodične/obiteljske medicine koji čine ljekar i dva člana pomoćnog medicinskog osoblja. Sadašnji normativ je da jedan tim pokriva 1.500- 2.500 korisnika i da pruža 4,9 usluga po korisniku tokom godine. No, budući da svi timovi nisu jednako opterećeni valja predvidjeti tzv. kapitaciju, odnosno srazmjeran rast plaćanja usluga ljekarima, spram pruženog broja usluga. Mjere racionalnog propisivanja i izdavanja lijekova čiji su efikasnost, kvalitet, sigurnost i ekonomičnost pouzdano dokazani, moraju biti trajni interes i zadatak primarne zdravstvene zaštite, uključujući i apotekarsku službu. U tu svrhu je neophodna kontinuirana edukacija ljekara i farmaceuta.

Neophodno je i unapređenje efikasnosti referalnog sistema od primarne zdravstvene zaštite ka višim nivoima. Trenutno, postoji praksa u kojoj se u institucijama primarne zdravstvene zaštite nagomilava specijalistički kadar koji nije iskoristiv. Naime, postoji značajan broj medicinskih djelatnika čije upošljavanje troši sredstva obaveznog zdravstvenog osiguranja, a ne doprinosi unaprijeđenju i rasterećenju zdravstvenog sistema, te je stoga potrebno taj specijalistički kadar dići na više nivoe zdravstvene zaštite, kako bi svi ljudski resursi u zdravstvu bili raspoloživi u punom kapacitetu. Za bolje funkcionisanje sistema primarne zdravstvene zaštite treba razmotriti i stimulaciju prakse pružanja dodatnog paketa usluga iz ove oblasti, putem dodatnog zdravstvenog osiguranja, koje svojim zaposlenicima obezbjeđuju firme koje su u mogućnosti da to učine.

Zbog svega toga, neophodno je izvršiti popis svih medicinskih djelatnika na nivou FBiH, kako u javnom tako i u privatnom sektoru po uzoru na Kanton Sarajevo (2016), te izvršiti redistribuciju kadra prema realnim potrebama stanovništva. Potrebno je izbjeći dupliranje kapaciteta za obavljanje specijalističkih pregleda, laboratorijskih, radioloških, mikrobioloških i ostalih usluga.

Potrebno je utvrditi starosnu strukturu zdravstvenih radnika, u prvom redu ljekara, uzimajući u obzir dužine trajanja specijalizacija i osposobljavanja stručnog ljekarskog kadra, kako bi se napravila strategija prijema mladih ljekara na specijalizacije i edukacije koje ne bi  predstavljale opterećenje za zdravstveni sistem.

Neophodno je utvrditi prioritetne specijalnosti koje je potrebno popunjavati kako ne bi došlo do gašenja kompletnih službi neophodnih zdravstvenom sistemu, kakav je slučaj sa kardiohirurgijom u RS. Neophodno je i planiranje edukacija postojećeg kadra radi rasterećenja fondova solidarnosti, te usmjeravanje pacijenata na zdravstvene usluge u vlastitoj zemlji, a ne na izmještanje u inostranstvo.

Neophodno je omogućiti i podsticati mobilnost ljekara kao nosioca medicinske djelatnosti na području cijele FBiH, a u skladu sa potrebama stanovništva.

Javno-privatno partnerstvo: Postojeći rast privatnog sektora zdravstva do kojeg dolazi zbog toga što veliki broj kvalitetnih kadrova, ili napušta državni zdravstveni sektor, ili radi i u državnom i u privatnom sektoru. Građani veće platežne moći sve češće se opredjeljuju za usluge privatnog sektora jer su, nesumnjivo, brže, a ponekad i kvalitetnije, i tu činjenicu  treba iskoristiti za unapređenje ukupnog sistema zdravstvene zaštite u BiH. Primjer uspješnog javno-privatnog partnerstva jeste katalog JPP koji je izradila Vlada Zeničko-dobojskog kantona, a koji ima šest konkretnih prijedloga za unapređenje zdravstvene zaštite na području ovog kantona.

Zbog toga, smatramo da je potrebno odgovoriti na zahtjev zdravstvenih profesionalaca u našoj zemlji koji traže izjednačavanje ova dva sektora. Outsourcing nezdravstvenih usluga kao što su čišćenje, održavanje i čuvanje zdravstvenih ustanova također nudi mnogo prostora za uštede i efikasniji rad.

Farmaceutski sektor: Jedinstvena esencijalne lista lijekova na nivou FBiH postoji od 2013. godine, ali svi kantoni nisu izvršili usklađivanje sa ovom listom lijekova, pa se kao rezultat toga javlja neujednačenosti u ostvarivanju zdravstvene zaštite među kantonima, odnosno korisnicima zdravstvenih usluga i osiguranicima. Upravo u ovoj oblasti se najbolje vidi, ne samo diskriminacija građana među kantonima, nego i odsustvo koherentnih javnih politika i strateškog planiranja. Ne postoji procjena koštanja „idealne“ esencijalne liste lijekova kojoj građani treba da plaćaju i kojoj se treba težiti, već postoji samo količina sredstava alociranih za subvencioniranje lijekova, spram koje kantonalni, odnosno, entitetski organi određuju koliko lijekova mogu da nabave. Očigledno je da ova politika dovodi siromašne građane u mnogo nepovoljniji položaj. Smatramo da je za preokret ovakvog odnosa, potrebno da se planiranje postavi na obrnut način, to jeste, da se najprije izvrši procjena potreba građana, pa onda vrši budžetsko planiranje za zdravstveni sektor. Za očekivati je da ove potrebe, osobito u početnoj fazi neće biti u potpunosti zadovoljene, ali smatramo da je ovakav odnos prema esencijalnoj listi od posebne važnosti za zaštitu javnog zdravlja u Bosni i Hercegovini. Također, uspostavljanje iste esencijalne liste na nivou BiH bi ne samo podiglo standarde zdravstvene zaštite u BiH, već bi i smanjilo cijenu lijekova zbog povećanja obima nabavki. Na smanjenje cijene lijekova moglo bi se uticati i diferencijacijom stope poreza na dodatnu vrijednost koja se plaća na lijekove, osobito citostatike koji sa preko 60% učestvuju u troškovima finansiranja nabavke lijekova iz Federalnog Fonda solidarnosti.

Unapređenje sistema kvalitete lijekova jedini je zadatak u sektoru zdravstva za koji su zaduženi državni organi i to Agencija za lijekove i medicinska sredstava BiH. Agencija raspolaže adekvatnom opremom za obavljanje ovog zadatka i njena dužnost u predstojećem periodu mora biti zaštita tržišta od nekvalitetnih lijekova koji se uvoze iz nekih azijskih zemalja, te savjesna analiza lijekova iz domaćih farmaceutskih kapaciteta. Klinički farmakolozi kao medicinsko osoblje koje „stoji“ između ljekara koji propisuju lijekove i farmaceuta, mogu odigrati značajnu ulogu u  smanjenju broja lijekova koje pacijent uzima. Trenutno, ovog osoblja nema dovoljno, ili se  njihovi kapaciteti  ne koriste u te svrhe.

Osnivanje zdravstvenih savjeta u općinama: Federalni Zakon o zdravstvenoj zaštiti i Zakon o pravima, obavezama i odgovornostima pacijenata propisali su obavezu lokalnih zajednica da vode brigu o zdravstvenoj zaštiti njenih stanovnika.

U sklopu toga propisana je i obaveza osnivanja zdravstvenih savjeta u općinama, čija je uloga, između ostalog, da planira i evaluira provođenje zdravstvene zaštite, ocjenjuje rad zdravstvenih ustanova i kvalitet zdravstvenih usluga, predlaže mjere za poboljšanje dostupnosti i kvaliteta zdravstvene zaštite  shodno potrebama stanovništva, te osigurava sredstva za unapređenje rada zdravstvenih ustanova shodno mogućnostima lokalne zajednice. Broj i sastav članova zdravstvenog savjeta, kao i njihov izbor i mandat, kao i način finansiranja određuje se Statutom Općine, dok općinski načelnik imenuje zdravstveni savjet  na osnovu javnog poziva.

U evropskim zemljama postoji dobra praksa u ostvarivanju zdravstvene zaštite putem zdravstvenih savjeta u lokalnim zajednicama, koji vode brigu o kvaliteti i adekvatnosti zdravstvenih usluga, obilaze zdravstvene ustanove i vrše monitoring, razmjenjuju informacije i vode dijalog o specifičnim potrebama građana za pojedinim zdravstvenim uslugama.

Sektor civilnog društva: Sa žalošću moramo primijetiti da sektor civilnog društva, inače jako glasan u kritici rada državnih organa u javnim oblastima, nije ponudio dovoljno rješenja, ali ni kritike kada je u pitanju zdravstvo. Problem korupcije u zdravstvu i problem neravnomjernog nivoa zdravstvene zaštite u FBiH sa posebnim osvrtom na kantone dotaknuti su, istina, ne s mnogo uspjeha, u pojedinim projektnim aktivnostima civilnog društva. Smatramo da ovdje postoji ogroman prostor za ekspanziju, osobito u domenu rada sa lokalnim zdravstvenim savjetima kojima u ovom momentu nedostaju kapaciteti za izvršavanje njihovih ciljeva.

[1] Eklatantan i apsurdan primjer je bolnica u Istočnom Sarajevu gdje poslodavac za svoje uposlenike dugi niz godina ne uplaćuje doprinose za zdravstveno osiguranje. Dugovanja po tom osnovu iznose preko 40 miliona KM.

[2] “Službene novine FBiH“ broj 40/10 i „Službeni glasnik RS“ broj 106/09.


Molimo vas da vaše komentare i sugestije dostavite elektronskim putem preko ove platforme.